Com aumento na contratação de planos de saúde, especialista alerta para cláusulas abusivas

Na esteira do aquecimento da economia em curso, as aquisições de planos de saúde médico-hospitalares alcançaram em maio o maior patamar – 50,7 milhões de beneficiários – desde quando começaram a ser mensuradas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2000. Antes disso, a maior marca havia sido registrada em dezembro de 2014: 50,5 milhões.

Na avaliação da advogada e especialista em Direito Médico, Mérces da Silva Nunes, se por um lado a alta na contratação de planos de saúde é positiva porque amplia o acesso de pessoas à assistência privada, por outro pode representar aumento de demandas judiciais. Isso porque os contratos, muitas vezes, não são claros e escondem ciladas.

Ela explica que o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), é claro acerca da nulidade das cláusulas contratuais abusivas, inclusive em construção jurisprudencial nos tribunais. “Os contratos de plano de saúde devem observar rigorosamente as disposições da Lei 9656/98, bem como as normas regulamentadoras da ANS e o CDC”.

Confira algumas cláusulas abusivas:

- Limite de prazo de internação;

- Exclusão de cobertura de prótese;

- Suspensão de atendimento por atraso no pagamento de parcela e imposição de novas carências em razão da mora do consumidor;

- Restrição de cobertura de transplantes;

- Proibição de utilização de material importado;

- Reajuste por mudança de faixa etária após os 60 anos;

- Escolha de índice de reajuste de forma unilateral pela operadora;

- Rescisão unilateral do contrato;

- Exclusão de tratamento de doenças infectocontagiosas.

A especialista explica ainda que há quatro tipos de cobertura oferecidas pelos planos de saúde: plano referência, plano ambulatorial, plano hospitalar ou hospitalar com obstetrícia e plano odontológico. Entender as diferenças entre cada modalidade é importante na hora da contratação, avalia Mérces. “O plano referência é a modalidade mais ampla de cobertura oferecida pelos planos de saúde. Nela, o usuário tem direito de atendimento ambulatorial, em todo território nacional, com acomodação em enfermaria ou quarto privativo”, diz Mérces. Já o plano ambulatorial é a modalidade mais limitada.

Mérces da Silva Nunes enumera providências a serem tomadas antes de contratar um plano de saúde de qualquer categoria:

- Verificar a regularidade de funcionamento da operadora de plano de saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como a existência e validade do plano que se pretende adquirir. Essas informações podem ser obtidas diretamente no site ANS.

- Ler atentamente o contrato, antes de assinar, observando: o tipo de cobertura assistencial do plano contratado (referência, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia); a abrangência desta cobertura (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional); qual a rede credenciada (laboratórios, hospitais, médicos); se existem carências, se elas não são abusivas e os respectivos prazos que limitam e/ou impedem o acesso a consultas, procedimentos e exames (doenças pré-existentes, partos); e se o tipo de plano oferecido é coletivo (empresarial ou por adesão) ou individual/familiar;

- Solicitar cópia do contrato e da relação de prestadores de serviços credenciados;

- Solicitar que as informações e as promessas feitas pelo corretor de plano de saúde sejam prestadas por escrito, especialmente, as exceções e/ou benefícios que serão concedidos em favor do usuário (como redução de carências, por exemplo) para que futuramente, se necessário, a operadora seja obrigada a cumprir o que foi informado e prometido pelo corretor.