Governo processa planos de saúde por práticas abusivas. Saiba seus direitos

Após monitorar a atuação de empresas de planos de saúde, a Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon) iniciou um processo administrativo sancionador contra 17 operadoras de planos e quatro associações de saúde devido ao alto número de cancelamentos unilaterais de contratos e práticas abusivas.

O órgão, vinculado ao Ministério da Justiça e Segurança Pública, destaca que essas práticas geram sérias consequências, como a interrupção de tratamentos essenciais e o aumento de processos judiciais no setor.

Como as práticas abusivas eram feitas?

As operadoras vinham explorando lacunas nos contratos ou interpretado normas de maneira prejudicial ao consumidor para justificar as rescisões, segundo levantamento do Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor (DPDC).

Agora, com a abertura do processo, as empresas serão notificadas e terão um prazo para apresentar sua defesa e corrigir possíveis irregularidades.

“A prática, que fere os princípios do Código de Defesa do Consumidor e da regulamentação do setor de saúde suplementar, afeta diretamente a vida de milhares de brasileiros, muitos deles em situação de vulnerabilidade devido a problemas graves de saúde”, afirmou a Senacon.

O que os planos de saúde são obrigados a oferecer?

Consultas médicas ilimitadas;

Cobertura para dias de internação hospitalar e em CTI;

Durante a internação, sessões e consultas com outros profissionais de saúde (nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, etc.) são cobertas sem limite, desde que solicitados pelo médico assistente;

Cobertura obrigatória para consultas/sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista na segmentação ambulatorial, conforme Diretrizes de Utilização (DUT) da RN 428/2017;

Cobertura para cirurgias por videolaparoscopia e radioterapia com IMRT (para tumores de cabeça e pescoço);

Cobertura para medicamentos imunobiológicos no tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante nos planos ambulatoriais;

Obrigatoriedade de fornecimento de bolsas coletoras para pacientes ostomizados;

Cobertura obrigatória de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia e consultas/exames auxiliares no plano odontológico;

Cobertura de cirurgias odontológicas menores (ambulatoriais e sem anestesia geral), quando incluir plano odontológico.

O que os planos de saúde não são obrigados a cobrir?

Tratamento de rejuvenescimento (botox) ou emagrecimento com finalidade estética;

Transplantes, exceto córnea, rim, medula óssea e autotransplantes osteomiocutâneos;

Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais (sem comprovação científica);

Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (como cirurgias plásticas);

Fornecimento de órteses e próteses não relacionadas a atos cirúrgicos ou fins estéticos (ex: lentes de contato, óculos, muletas);

Fornecimento de medicamentos não-registrados na Anvisa;

Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto antineoplásicos orais e controle de efeitos adversos da quimioterapia;

Inseminação artificial;

Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades (ex: aborto, exceto onde permitido por lei);

Casos de catástrofes e guerras declaradas;

Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações sem necessidade de cuidados médicos hospitalares.

O que fazer se o plano de saúde negar um atendimento?

De acordo com a advogada e consultora jurídica, Dra. Lorrana Gomes, do escritório L Gomes Advogados, é preciso cobrar seus direitos, mas caso a operadora continue negando é preciso recorrer a vias judiciais.

“A princípio é importante sempre cobrar seus direitos com a própria operadora do plano, se ela negar atendimento, entre em contato pelos canais oficiais, se não resolver, procure a ouvidoria do plano de saúde”.

“Caso ainda não seja solucionado, registre uma reclamação na ANS pelo Disque ANS: 0800.701.9656. guarde sempre os protocolos de atendimento, mas se mesmo assim ainda houver práticas abusivas deve-se buscar um advogado especialista para avaliar as medidas judiciais contra o plano”, explica.